Добровольное медицинское страхование
В западных странах медицинское страхование развито достаточно широко, поскольку несет в себе массу преимуществ перед «условно бесплатной» медициной и является нормой для абсолютного большинства граждан. Но у нас пока еще немногие успели оценить данный вид страхования, поскольку наш менталитет таков, что мы стараемся не тратить деньги на свое здоровье вплоть до того момента, пока нам не потребуется срочное и, возможно, дорогостоящее лечение. На сегодняшний день, к сожалению, официальная бесплатная медицина в стране находится в плачевном состоянии, а цены на обслуживание в частных клиниках большинству не по карману. Однако лучше все же позаботиться о своем здоровье заранее, оформив добровольное медицинское страхование. Эта мера предосторожности в дальнейшем может оградить вас от многих бед и даже спасти жизнь.
В настоящее время насчитывается несколько программ медицинского страхования, при которых страховая компания берет на себя функции вашего круглосуточного координатора по всем медицинским вопросам, обеспечивает необходимое лечение и оплачивает его. Основные отличия программ добровольного медицинского страхования зависят от категории клиник, в которых вы хотите обслуживаться: от государственных и ведомственных поликлиник или больниц до улучшенных номеров самых дорогих брендовых клиник типа «Борис», «Медиком», «Добробут» и других с определенными опциями (лимитами) по стоматологии, витаминизации, профилактических осмотров и прочих возможностей. Эти опции, в совокупности с общим размером страховой суммы, влияют на стоимость страхования, которая варьирует от 2 500 до 10 000 грн. в год.
Программы добровольного медицинского страхования, как правило, не являются типовыми, а разрабатываются для каждого страхователя индивидуально, в зависимости от его запросов и потребностей. При этом страховая компания «ПРО100» оформляет медицинское страхование только групп людей в количестве не менее 7-8 человек (корпоративное страхование). Это связано с тем, что нужно исключить случаи, когда человек хочет застраховать свое здоровье, уже зная о каких-то серьезных заболеваниях, поскольку при страховании диспансеризация застрахованных лиц не проводится.
Страховым случаем является обращение Застрахованного лица за медицинскими услугами в рамках Программы страхования в связи ухудшением состояния здоровья. Ухудшением состояния здоровья считается острое заболевание, обострение хронического заболевания, травма вследствие несчастного случая, отравление, ожог, внематочная беременность, необходимость прерывания беременности по медицинским показаниям. Страховые выплаты производятся путем оплаты страховой компанией счетов лечебных учреждений, которые оказывали Застрахованному лицу медицинскую помощь в пределах страховой суммы. В программу страхования включается:
- Амбулаторно-поликлиническая помощь
- Вызов врача на дом или в офис
- Предварительная или срочная запись на прием к специалисту
- Консультации узкопрофильных специалистов
- Лабораторно-диагностические исследования по медицинским показаниям, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭХОКГ, эндоскопия, УЗ-исследования, рентгенография, ЯМР и другие
- Лечение в условиях дневного стационара
- Выполнение всех видов медицинских процедур и амбулаторных хирургических вмешательств
- Физиотерапевтическое лечение по медицинским показаниям
- Лечебный массаж, мануальная терапия (обычно до 10 сеансов).
- Оформление медицинской документации и выписка листа временной нетрудоспособности.
- Стационарная помощь
- Экстренная госпитализация
- Плановая госпитализация в профильное отделение больницы
- Оперативное лечение
- Консультации узкопрофильных специалистов
- Лабораторно-диагностические исследования по медицинским показаниям, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭХОКГ, эндоскопия, УЗ-исследования, рентгенография, МРТ и другие
- Физиотерапевтическое лечение, массаж по медицинским показаниям
- Пребывание в стационаре
- Оплата стоимости питания во время пребывания в стационаре
- Оформление медицинской документации
- Скорая и неотложная помощь
- Выезд бригады скорой помощи, в т.ч. специализированной (коммерческие бригады неотложной помощи «Борис», «Медиком», «Добробут» и др.)
- Осмотр врачом, установление предварительного диагноза
- Проведение неотложных лечебно-диагностических мероприятий на месте вызова
- При необходимости – немедленная госпитализация в медицинское учреждение соответствующего профиля
- Медикаментозное обеспечение
- Обеспечение медикаментами и расходными материалами при амбулаторном лечении по системе бесплатных страховых рецептов.
- Обеспечение медикаментами и расходными материалами (шприцы, бинты, катетеры и пр.) при стационарном лечении, оказании скорой медицинской помощи.
- Доставка медикаментов по указанному адресу в г. Киеве по заявлению Застрахованного лица.
- В случае приобретения медикаментов за собственные средства Застрахованного лица вне аптечной сети Ассистанского центра Компании - 100% возмещение стоимости медикаментов.
- Стоматологическая помощь (в пределах специального лимита)
- Экстренная стоматологическая помощь
- Осмотр и консультация стоматолога
- Проведение анестезии
- Рентгенологические исследования
- Удаление зубов и корней, раскрытие корневых каналов (раскрытие пульповой камеры), наложение временной пломбы, снятие острой боли при пульпите, периодонте, периостите, глубоком кариесе
- Экстренное протезирование, связанное с потерей зуба в результате наступления несчастного случая
- Плановая стоматологическая помощь
- Снятие зубного камня и зубных отложений, отбеливание зубов (без лимита по количеству процедур)
- Эндодонтическое лечение (лечение и пломбирование каналов)
- Постановка постоянных пломб
- Дополнительные программы (как правило, в пределах специального «корпоративного» лимита)
- Лечение сахарного диабета (диагностика и лечение впервые выявленного в период действия договора страхования инсулинонезависимого сахарного диабета; диагностика впервые выявленного в период действия договора страхования инсулинозависимого сахарного диабета; неотложная помощь при состояниях угрожающих жизни, независимо от формы заболевания)
- Диагностика и лечение туберкулеза (консультации фтизиатров, в т.ч. специалистов НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского; полный спектр диагностики – лабораторные, инструментальные, цитологические и бактериологические исследования; стационарное лечение состояний, угрожающих жизни Застрахованного лица)
- Лечение онкологических заболеваний (диагностика и хирургическое лечение доброкачественных новообразований; диагностика и хирургическое лечение злокачественных новообразований)
- Гомеопатическое лечение
- Вакцинация от гриппа 1 раз в год
- Витаминизация/ иммунизация 1 раз в год
- Профилактические осмотры
- Специальная программа для детей
К сожалению, программы медицинского страхования на Украине существенно отличаются от западных аналогов, где медицинская страховка покрывает практически все возможные случаи. Условия у всех страховых компаний в Украине примерно похожи. Ни одна страховая компания нашей страны не готова покрывать полный спектр возможных проблем. При этом есть компании, которые реально помогают и платят, хотя бы на заявленных условиях, а есть те, кто торгуется с государственными медицинскими учреждениями на тему «это вы должны делать бесплатно», «а эти лекарства у вас должны быть и так». Проведя анализ рынка, мы пришли к выводу, что условия медицинского страхования ПРО100 действительно во многом выигрывают среди аналогичных предложений, и опыт показывает, что свои обязательства они довольно неплохо выполняют. Тем не менее, объективности ради нужно отметить, что у СК «ПРО100», как и абсолютно у всех других украинских страховых компаний, есть целый ряд исключений, некоторые из которых достаточно логичные, а некоторые, по нашему мнению, не очень. Приводим выдержку из типового договора добровольного медицинского страхования:
8.1. Не відноситься до страхового випадку подія, що сталась внаслідок:
8.1.1. скоєння Застрахованою особою навмисного злочину або правопорушення, що призвело до настання страхового випадку обумовленого цим Договором;
8.1.2. замаху на самогубство, за винятком тих випадків, коли Застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб, у яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;
8.1.3. перебування Застрахованої особи у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння;
8.1.4. навмисного спричинення Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень;
8.1.5. форс-мажорних обставин (ядерного вибуху, впливу радіації або радіоактивного забруднення, війни, військових дій будь-якого роду, надзвичайного стану, оголошеного органами влади, громадських заворушень, страйку).
8.2. Страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати, якщо:
8.2.1. Застрахована особа вчинила навмисні дії, спрямовані на настання страхового випадку, крім випадків, пов’язаних з виконанням громадського чи службового обов’язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація цих дій встановлюється згідно чинного законодавства України;
8.2.2. Страхувальник повідомив заздалегідь неправдиві відомості при укладанні цього Договору;
8.2.3. Застрахована особа не надала Страховику всіх необхідних документів, передбачених цим Договором, які підтверджують факт настання страхового випадку (при здійсненні страхової виплати безпосередньо Застрахованій особі);
8.2.4. Стан здоров’я Застрахованої особи погіршився в результаті невиконання або порушення рекомендацій лікаря лікувального закладу або лікаря-координатора Медичного Асистансу; порушення прописаного режиму лікування;
8.2.5. Застрахована особа своєчасно не повідомила Медичний Асистанс згідно п.п. 6.2., 6.4. цього Договору.
8.3. Страховик не організує і не оплачує медичні послуги в зв'язку з:
8.3.1. алкоголізмом, наркоманією, токсикоманією та їх будь-якими наслідками;
8.3.2. захворюваннями, курс лікування яких був розпочатий до моменту набуття чинності цим Договором;
8.3.3. захворюваннями, які пов’язані з епідеміями на особливо небезпечні інфекції (окрім ГРВІ) та потребують введення комплексу карантинних заходів державними санітарно-епідеміологічними закладами (чума, сибірка, холера, віспа, геморагічні лихоманки);
8.3.4. захворюваннями крові, хронічними захворюваннями периферійних судин (варикозна хвороба, облітеруючий ендартерііт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, хронічна венозна недостатність);
8.3.5. системними захворюваннями сполучної тканини, ревматизмом, аутоімунними та алергічними хворобами (крім невідкладних станів), демієлінізуючими захворюваннями, остеохондрозом (крім зняття гострого больового синдрому); саркоідозом, муковісцедозом;
8.3.6. хронічною нирковою недостатністю, що потребує проведення гемодіалізу, хронічним гепатитом, цирозом печінки, гострими гепатитами (крім гепатиту А, В), гепатозами;
8.3.7. вродженими вадами та аномаліями розвитку, генетичними та спадковими хворобами;
8.3.8. дерматологічними захворюваннями (у т.ч. псоріазом, нейродермітом, екземою, сонячними опіками, мікозами, себореєю, вугровою хворобою, демодекозом, коростою, педикульозом, алопецією, вітіліго), паразитарними захворюваннями шкіри;
8.3.9. туберкульозом, цукровим діабетом, крім станів, що загрожують життю Застрахованої особи та якщо інше не передбачене Програмою страхування;
8.3.10. стоматологічною допомогою, якщо інше не передбачене Програмою страхування ;
8.3.11. лікуванням захворювань та станів, що потребують постійної замісної терапії;
8.3.12. визначенням гормонального стану; фізіологічними змінами стану здоров’я, вагітністю, клімаксом, облисінням, безпліддям (чоловічим/ жіночим), імпотенцією;
8.3.13. штучним перериванням вагітності (крім переривання вагітності за медичними показаннями), штучним заплідненням, контрацепцією, стерилізацією, порушенням менструального циклу, гіперандрогенією, полікістозом яєчників, синдромом виснаження яєчників, гіперпролактінемією, клімактеричним синдром, ендометріозом, фіброміомою матки, мастопатією, галактореєю, ерозією та дисплазією шийки матки, діагностикою та лікуванням кольпіту; аденомою простати, сексуальними дисфункціями;
8.3.14. лікуванням вегето-судинної дистонії (ВСД, НЦД) окрім невідкладних станів;
8.3.15. трансплантацією органів та тканин;
8.3.16. психічними захворюваннями та їх наслідками;
8.3.17. віковими та дегенеративно-дистофічними змінами і захворюваннями (кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, остеопороз, енцефалопатія, подагра та інше);
8.3.18. дисбактеріозом, дисбіозом, диспанкреатизмом;
8.3.19. онкологічними захворюваннями, в т.ч. онкогематологічними, якщо інше не передбачене Програмою страхування;
8.3.20. хірургічними операціями з використанням апарату штучного кровообігу, проведення операцій аорто-коронарного шунтування, стентування;
8.3.21. косметологічними, пластичними, реконструктивно-відновними операціями, операціями по модифікації людського тіла;
8.3.22. плановими хірургічними операціями ока (в т.ч. лазерна корекція зору), лікування глаукоми і катаракти, апаратне лікування косоокості;
8.3.23. захворюваннями ВІЛ-інфекцією, СНІДом;
8.3.24. венеричними захворюваннями, захворюваннями, що передаються переважно статевим шляхом згідно з Наказом МОЗ України № 286 від 07.06.2004 р. та наслідками цих захворювань;
8.3.25. госпіталізацією для діагностичного обстеження або обстеження на МСЕК;
8.3.26. видаленням бородавок, папілом та доброякісніх пухлин (ліпоми, поліпи, гемангіоми та інші) за винятком ускладнених випадків;
8.3.27. захворюваннями, травмами та їх наслідками, що стали причиною встановлення Застрахованій особі групи інвалідності, у випадку якщо інвалідність була встановлена до моменту набуття чинності даного Договору. Ці обмеження не діють, якщо стан здоров’я Застрахованої особи загрожує її життю;
8.4. Страховик не оплачує та не відшкодовує Застрахованій особі:
8.4.1. витрати на благодійні внески, придбання харчових добавок, біологічно-активних добавок, стимуляторів загальної дії (бальзам Бітнера, Біовіталь тощо), ензимів загальної дії (вобензим, флогензим тощо), дезинфікуючих засобів, засобів санітарії та гігієни;
8.4.2. вартість Медичних послуг, які не передбачені Програмою страхування;
8.4.3. витрати на придбання медикаментів або отримання Медичних послуг без призначення лікаря;
8.4.4. лікування супутніх захворювань незалежно від стадії перебігу процесу, якщо таке лікування не є необхідним для лікування основного захворювання;
8.4.5. вартість хондро- та гепатопротекторів, біостимуляторів, адаптогенів, психотропних (нейролептиків, транквілізаторів, антидепресантів), снодійних та заспокійливих засобів (персен та ін.) крім випадків, якщо вони є складовою частиною схеми лікування, препаратів, що знижують рівень ліпідів у крові, статинів, цитостатиків, препаратів-аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону, золадексу, дифереліну, забезпечення інгаляторами-пристроями (небулайзери тощо);
8.4.6. витрати на медичне обстеження, якщо немає ніякого погіршення здоров'я, медичні комісії (для вступу до учбових закладів, водіїв, одержання дозволу на право придбання та зберігання зброї тощо), проведення алергоскринінгу, медичні маніпуляції на дому (масаж, ін’єкції, забір аналізів та інше), крім випадків для тяжкохворих пацієнтів з ліжковим режимом, виклик додому професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, провідних спеціалістів;
8.4.7. вартість препаратів для проведення щеплень, крім вакцинації проти грипу, якщо це передбачене Програмою страхування;
8.4.8. профілактичне лікування, санаторно-курортне лікування;
8.4.9. комплексне лікування станів, що вимагає застосування тривалої терапії терміном понад 30 днів (гормональні, ферментні, антигіпертензивні препарати та ін.);
8.4.10. вартість лікарських засобів (медикаментів), необхідних для проведення тривалого або постійного прийому при хронічних захворюваннях (станах) (крім стадії вираженого загострення, в період якого покриваються медикаменти до стабілізації стану здоров‘я) строком понад 30 днів та не більше двох загострень протягом строку дії Договору);
8.4.11. вартість придбання та ремонту допоміжних засобів медичного користування (милиць, окулярів, оправи для окулярів, слухових апаратів, інвалідних колясок, протезів, металоконструкцій для проведення остеосинтезу, медичних пристроїв, які заміщають або корегують функції уражених органів тощо).
8.4.12. послуги або товари, що не є необхідними з медичної точки зору для діагностування або лікування захворювання;
8.4.13. витрати на послуги народної та нетрадиційної медицини (гіпноз, психотерапія, іридодіагностика тощо), консультації психолога, психотерапевта, психоаналітика, логопеда, психіатра, нарколога.
8.4.14. витрати на корекцію ваги або хірургічного лікування ожиріння;
8.4.15. витрати за перебування у стаціонарі для одержання опікунського догляду;
8.4.16. надання додаткового комфорту, а саме: кондиціонера, зволожувача повітря, послуг перукаря, косметолога;
8.4.17. моральні збитки та упущену вигоду.
Если вас заинтересовало медицинское страхование, пожалуйста свяжитесь с нами и мы попробуем разработать для вас достойное предложение.